文 | 瞿依贤

近日，瞭望智库在北京举办“探索推进数据交互 健全多层次医疗保障体系”圆桌讨论，邀请来自主管部门、医疗机构、学术研究、行业产业等领域的相关人士，围绕“三医”数据交互的顶层设计、多方协同、价值转化等议题深入研讨。与会人士建议，进一步打通医保、商保、医疗机构之间的数据壁垒，通过政策、标准、技术等层面协同发力，探索建立安全、高效、互通的数据交互机制。

(圆桌讨论现场。来源：瞭望智库)

2025年，我国基本医疗保险（含生育保险）统筹基金总收入约2.95万亿元，商业健康险保费近1万亿元，两者合计约4万亿元。商业健康保险是我国健全多层次医疗保障体系的重要补充力量，但商保的深度和密度与发达国家相比仍有较大差距，其发展潜力远未释放。

圆桌讨论中，中国银行保险信息技术管理有限公司党委委员、副总裁单鹏认为，商保建立在医保赔付基础之上，但一直难以直接获取个人的医疗诊断、药品、结算等信息，这导致商保在产品设计、精算定价、核保风控、理赔审核等环节受到一定影响。

泰康在线副总裁兼健康险事业部总经理丁峻峰表示，保险公司开发带病体保险、推动免核保产品，都需要精准的个体健康数据支撑，期望有关部门通过政策立法和创新监管，推动个人医疗健康数据被更加有效使用。

常州市卫生健康委党委书记、主任何小茜表示，医疗机构掌握大量患者数据，但在患者未授权的情况下无权提供给保险公司。她建议，通过顶层设计和健全政策等探索将健康状况供给纳入个人信用体系建设，从而引导个人将健康信息精准提供给保险公司，推动相关领域实现数据交互协同。

首都医科大学附属北京回龙观医院副院长王志仁表示，精神专科领域的患者数据更为敏感，但商保普遍将其列为免责、保障近乎空白。他建议，数据共享按疾病类型分层管理，区分核心敏感数据与可脱敏开发的数据，以兼顾安全与创新。

部分与会人士表示，有关文件曾就推动业内数据共享作出“强化保险业基础数据治理和标准化建设，推动与相关行业数据共享”“探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息交互”等部署安全，在有关各方共同努力下，也取得了一定成效，但当前保险精算、核保、风控、理赔所需的必要数据仍难以充分获取，主要是以下原因叠加所致：

——政策机制层面，实现跨部门协同缺乏相应的统筹。首都医科大学附属北京同仁医院院长袁进表示，当前“三医”协同已有明确的联动工作机制，但金融监管部门尚未被纳入其中。他建议，通过明确权责、健全政策，将金融监管部门纳入会商机制，形成卫健、医保、药监、金融监管多方联动格局，明确建立信息共享、定期会商、责任清单等基础制度。

——技术标准层面，仍一定程度上存在多头对接、重复建设。单鹏表示，全国有100余家保险公司和数千家分支机构，要实现与近100万家医疗机构联通，如果没有统一标准和基础设施，将形成“多对极多”的网络；各地医保、卫健、商保系统接口各异，分散对接易造成效率低下和资源浪费。国家数据发展研究院数据要素研究部主任王超贤表示，医疗领域数据标准建设工作体量大，“三医”数据交互要达到理想状态，从跨部门数据汇聚整合、高质量治理到合规流通、权属界定等整个链条都需要做大量工作，面临不少挑战。

——安全合规层面，数据“不敢动”的顾虑突出。多位与会人士表示，个人信息保护法实施后，医疗机构对共享患者数据极为审慎，担心触碰红线。清华大学精准医学研究院临床大数据中心主任吴及表示，数据在标准化的过程中必然带来信息损失。同时，标准的改变也会进一步影响其可用性。真正有价值的是原始数据，但数据越原始，合规共享的难度就越大。建议利用人工智能技术进行数据的汇聚和治理，进而完成数据的分析利用，实现数据的可用不可见。

与会人士建议：

首先，强化顶层制度设计，建立跨部门协同机制。袁进建议，有关部门可考虑推动国家医保信息平台与金融监管系统对接，避免重复建设；同时建立“数据共享负面清单”制度，明确哪些数据不能共享、哪些有条件共享。

其次，以新技术赋能数据安全流转。国家信息中心信息化和产业发展部主任单志广表示，顶层设计需包含体制机制与技术平台两个层面：在体制机制上，建议创设强有力的跨部门统筹协调机制，推动形成政策共识和有力推手，助力实现“三医”数据协同；在技术平台上，宜跳出传统的集中式系统架构思维，积极采用分布式、可信化的新思路，运用区块链、隐私计算等技术构建下一代分布式可信数据交互基础设施，以支撑数据确权、安全流转与价值实现。

第三，通过地方试点探索可复制经验。如中国银行保险信息技术管理有限公司已在苏州落地商业医疗保险一站式快速理赔平台，累计办理快速理赔超百万笔，赔付约6亿元，理赔处理时效提升45%。

据何小茜介绍，常州市第一人民医院2021年通过第三方平台实现商保直赔，2022年达到600多人的峰值。她表示今年江苏省已将常州和苏州列为三医协同试点城市，常州正积极争取在可信数据空间内实现“三医”数据可用不可见的分析应用。

中国信通院云大所数字健康部业务主管季士林介绍了有关部门2026智慧医保大赛的探索——融合八地医保数据、北京三甲医院诊疗数据及市级公共数据，打造跨部门数据融通的可信数据空间实践样本，为医保商保联动积累了有效经验。

再鼎医药创新准入及DTP管理总监朱玮、罗氏制药中国商业保险及创新准入负责人周东亮等，建议有关部门加快搭建医疗数据基础设施，为商保产品设计、企业研发和AI诊疗提供高质量数据集，同时推动理赔直付从局部试点走向规模化应用，切实提升创新药的可及性和患者体验。

据与会商保专家介绍，当前相关机构正积极推动与药企建立长效合作机制，加快创新药数据收集，为商业健康保险扩大创新药保障范围提供支撑；相关部门也在牵头制订相关行业规范标准，有望推动解决实际问题。