文 | 瞿依贤 实习生杨若晨

近日，瞭望智库在北京举办“破壁垒强协同 健全多层次医疗保障体系”圆桌讨论，邀请来自政府部门、医疗机构、学术研究、行业产业等领域相关人士，围绕医疗保障领域破除数据壁垒、强化支付协同等议题深入研讨。与会人士建议，进一步强化医保与商保的数据互通、支付协同和认知统一，更好助力健全多层次医疗保障体系、稳步提高社会保障水平。

（圆桌讨论现场。来源：瞭望智库）

建立安全合规数据共享机制

与会人士普遍认为，数据是商业健康保险精准定价和风险管控的基石，然而在一定程度上，医保、商保和医院之间存在信息壁垒，数据孤岛现象依然存在，保险精算、核保、风控、理赔所需的必要数据难以充分获取，成为制约商保行业高质量发展的关键堵点。

多家保险机构业务负责人表示，医保与商保间的数据壁垒，影响了互联互通，为保险行业精准评估风险、优化产品供给带来不利因素。中国人寿再保险有限责任公司产融创新事业部副总经理陈檀、中国人寿保险股份有限公司产品部总经理助理王倩等表示，数据互联互通对科学定价和风险管控至关重要，医保、商保、医院之间的数据壁垒，容易导致带病群体保障覆盖不足、产品定价精度不高等问题，值得有关部门高度重视、推动解决。

北京大学医药管理国际研究中心副主任韩晟表示，多层次医疗保障面临多元主体投入、多元监管、多元获益的复杂局面，亟待在确保数据安全和获得个人授权前提下，打通跨领域数据流通渠道，建立安全合规的医疗数据共享机制。

北京药品登记信息服务有限公司副总经理靳洋建议，在确保数据安全与个人充分授权的基础上，医保、医疗机构宜给予全方位立体数据支持，为商保精准定价、快赔直赔、产品创新和风险管控等提供实质性支撑，真正推进商保服务创新药械发展。

平安健康保险股份有限公司总经理助理、总精算师丁雯认为，数据协同不应仅局限于医保数据，还需进一步拓展到医疗体检等领域数据。她表示，这些数据是核保、理赔、健康管理等环节不可或缺的基础，只有建立丰富数据维度，才能实现客户需求的精准匹配与产品供给。

中国保险行业协会相关人士也参与了讨论并提出建议。

强化形成“医保+商保”协同合力

多位与会人士表示，如果说数据共享是商保发展的“基座”，那么支付协同则是创新药落地的“命门”，在医保、商保、患者共担的格局下，商业健康险是创新药可持续支付的关键，建议充分发挥商业医疗保险的补充保障作用，强化形成医保与商保的协同合力。

北京大学全球健康发展研究院院长、中国医学科学院学部委员刘国恩表示，商保对受保人群进行有效健康管理后产生的结余可以参与合理分配，这为商保机构和人员提供了公共医保难以具备的内生动力。他建议，一是商保机构切实从“事后报销”转向“健康管理”，推动少生病、重健康；二是推动医院使用商保覆盖的药物和药械，更好满足人民群众多元化健康需求的服务可及性。

再鼎医药创新准入及DTP管理总监朱玮建议，构建以区域“保障指数”为核心的公共投保平台，提升老百姓对自身医疗保障的认知，提升保险公司的推广效率；产业协同端可构建商保目录电子处方流转体系，实现“处方流转—理赔审核—患者购药”一站式服务。

针对创新药械支付与落地面临的堵点，GE医疗中国市场准入部副总裁田疆、卫材中国全国准入总监陈博等呼吁打通筛查、诊断、治疗全链条，探索商保参与下的闭环管理模式，比如可推动保险公司探索老年病、慢性病等非肿瘤药领域，让患者早受益。

围绕临床中医保目录内外的药品联合用药需求日益增多的情况，科伦博泰副总经理陈巍建议，探索建立“医保+商保”联合用药保障新机制，确保患者能够及时使用临床价值显著的联合治疗方案。

仍需多方面多层次系统推进

部分与会专家表示，健全多层次医疗保障体系是一个社会系统工程，仍需多方面、多层次推动强化协同合力，建议有关部门在有数据支撑的前提下，进一步加大对创新药械的支持保障力度；商业保险公司加强与医院、医疗机构合作，共同开发涵盖健康管理服务的商保产品；保险行业与药企尝试建立长效合作机制，探索多元化的支付方式，推动更好提升对创新药械的支付能力。

国家发展改革委市场与价格研究所副所长刘建兴表示，当前社会保障体系的框架已建立，但实践中基本医保与商业保险两者边界模糊、相对缺乏区分度，容易影响居民购买积极性，建议完善产品品类、扩大险责覆盖范围、鼓励商业模式创新，有效提升居民对商业保险的认知度。

亚虹医药首席商务官徐瑛建议，在医保和商保的评审流程中，对聚焦生育保护、体现生育友好理念的创新产品给予一定政策倾斜，比如在价值评估、支付标准等方面设置差异化支持。同时，加快打通商业保险覆盖的创新药进入医院的“最后一公里”，简化准入流程，以便参保患者能真正在医院用上商保目录内的创新药。

北京大学人民医院妇产科教授魏丽惠、中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科主任医师段建春等表示，创新技术获批后如何更快进入临床服务、如何与商保更好对接，是临床医生普遍面临的问题，建议加强医生对多层次医疗保障体系的认知教育，同时推动商保强化与医院特需、国际医疗等高端服务对接。

瞭望周刊社负责人表示，“十五五”规划纲要提出，充分发挥商业医疗保险补充保障作用，鼓励商业保险扩大创新药支付范围。针对“健全多层次医疗保障体系”这个课题，瞭望周刊社、瞭望智库将切实履行“媒体型智库、智库型媒体”的职责使命，坚持密切关注、深入研究和有效赋能，也希望通过搭建类似跨领域、跨行业的对话平台，形成更具建设性、操作性的政策建议与实践路径，助力如期实现“健康中国2030”战略目标。