GJNX201906001   2019 年

静脉溶栓是目前急性缺血性脑卒中救治的重要手段,出血并发症是静脉溶栓的主要并发症,脑实质出血是其中主要的形式,蛛网膜下腔出血比较少见,本文回顾了我院近期两例静脉溶栓后蛛网膜下腔出血的病例,一例为31岁男性,因头晕、呕吐、右侧肢体乏力3小时入院。予以阿替普酶(0.6mg/kg)溶栓但未溶完就出现头痛呕吐,复查头部CT示蛛网膜下腔出血,随后复查的头部CTA显示右额叶表面形成小血肿。第二例患者为70岁男性,因急起言语不清、左侧肢体无力1小时30分钟入院。入院后予以阿替普酶(0.9mg/kg)溶栓,溶栓完成后第二日复查头部CT显示蛛网膜下腔出血,出血在右枕叶顶部形成小血肿。DSA显示右侧大脑中动脉中度狭窄。两例患者均在溶栓后出现出血,两例的共同点就是:(1)均为男性,均在阿替普酶静脉溶栓后出现蛛网膜下腔出血;(2)均在皮层局部表面形成小血肿,均为非致命性出血。(3)两例出血的部位也不是闭塞血管的责任供血区,均为分水岭区。(4)均经脑血管影像检查排除颅内动脉瘤或脑血管畸形。(5)详细询问病史,两例患者既往没有心脏病史或者服用抗血小板或者抗凝的药物,血常规检查两位患者均没有血小板计数异常,凝血常规检查均正常。两例患者的不同点在于:i第一例患者头部CT未见明显病灶,第二例患者入院时头部CT显示右侧枕叶皮层有软化灶,但溶栓后出血不在该部位,而是在邻近区域。ii第一例为青年患者,虽然考虑有左侧椎动脉夹层,但出血部位与夹层无关;第二例为老年患者,有右侧大脑中动脉中度狭窄且有糖尿病。对于出血的原因,我们查阅相关文献,因为我们这两例患者均已排除颅内动脉瘤,动静脉畸形。根据文献报道感染性心内膜炎、溶栓前后血压波动大是容易导致出血的原因,但我们这两例患者均没有上述情况。有文献报道凸面蛛网膜下腔出血,考虑边缘带效应,该组病例都是小梗死病灶,位于分水岭区,蛛网膜下腔出血均在对侧大脑边缘带(即主要颅内大血管供血区的边缘地带)。考虑原因可能与栓塞及血流动力学改变相关。我们这两例病例也可能存在类似的情况,第一例患者出血位置在大脑前动脉和大脑中动脉分水岭区域;第二例患者出血在大脑中动脉和大脑后动脉分水岭区域。但是否归因于血流动力学变化尚不能下结论,需要进一步研究明确。